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作者:华董 来源:原创 发布日期:10-16

千秋万世名

它是保险公司拒赔的惯用“伎俩”,却常常被忽视

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它是保险公司拒赔的惯用“伎俩”,却常常被忽视

作者| 猫妹

来源| 大猫淘保

很多人以为,只要是在医院的花销,医疗险都能报。

事实上,保险公司也是要吃饭的,不是啥都保。

比如猫妹的一个朋友,之前做了乳腺结节的切除手术,治疗费已经达到了百万医疗险的理赔标准,却没法申请理赔。

原因就是很早以前她就查出有乳腺结节了,这次治疗算既往症,保险公司是不赔的。

01 啥是既往症?

细心的猫友在买保险的时候会发现,在医疗险的免责条款中,几乎都有“既往症”的字眼。

它是保险公司拒赔的惯用“伎俩”,却常常被忽视

从字面意思理解,既往症就是买保险之前就得的病。

保险合同里对既往症通用的解释有以下几种情况:

● 本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

● 本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

● 本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

也就是说,买保险之前就查出来并且一直在治疗的病;买保险之前就查出来一直没治好情况时好时坏的病;买保险之前虽然没查出来,但症状很明显,比如咳血、血尿,普通人也能感觉出来有问题的病,都属于既往症,保险公司是不赔的。

其实也可以理解,保险是为了转移未知的风险,如果已知的既往症也可以赔,得了病都去买保险,最后的结果就是保险公司赔个底儿掉,大家都失去了保障。

02 哪些病会被划为既往症?

光看定义还是有点笼统,常常被划为既往症而赔不了的情况主要有:

慢性病,查出来一般是没办法治愈的,需要长期治疗,比如高血压、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、慢性肾炎、慢性胃炎、类风湿性关节炎等。

大病,不仅很难治愈,治疗过程中还容易留下后遗症,比如脑梗塞、瘫痪等。

一些很明显的长期症状,即使没有确诊,普通人也很容易看出来有问题,比如咳血、血尿、经常呕吐啥的。

以上这些病症,如果是买保险之前就有的,那因此发生的医疗费用,医疗险肯定是不会赔的。

但是,一些急性病、短期可完全治愈的病症,治愈之后再投保是不算做既往症的。

比如感冒发烧,每个人都会得,也很容易治好,不可能买了门诊医疗险之后,再感冒发烧就不赔了。再比如急性肺炎、上呼吸道感染、急性肠胃炎、急性阑尾炎、轻微擦伤等,投保之前已经好了,以后再因此而发生的医疗费用,也得赔。

值得注意的一点是,如果买保险之前已经得了,在保险期间去复查的费用,也是会因既往症而不能赔付的。

还有一个问题,保险期间确诊的病症,续保算既往症吗?这个要视情况而定,因为不同的产品续保条款也不一样。

现在很多百万医疗险会承诺,不会因被保险人健康情况变化或历史理赔情况而不给续保,这时候续保时确诊的病症,是不算做既往症的。

比如投保众安的尊享e生2019版,首次投保是健康的,后来确诊了高血压,也获得了理赔,再续保时会有一个单独的续保链接,无需再进行健康告知,那以后因高血压发生的医疗费用就不会因既往症而拒赔,当然,免不了保险公司要查一查,是否你在首次投保之前就有类似购买降压药的医疗记录。

也有一些百万医疗险续保是要审核的,这时候如果因未如实告知而续保成功了,就有可能因为既往症而拒赔。

03 健康告知问的才是既往症,不问的不是?

仔细的猫友可能会发现,这些会被列为既往症的情况,在投保之前的健康告知环节也见过,一些病症连健康告知都过不了,买不了保险,也就不存在因既往症被拒赔的情况。如果是因为没有如实告知而通过了健康告知,日后肯定会有因既往症而拒赔的风险。

也有一些病症,健康告知虽然问到了,但可能会给出除外承保的核保结论,这时候也不存在因既往症而拒赔的情况。

比如文章开头说到的乳腺结节,猫妹在那篇《衰老,这个38岁女明星说出了所有女人的心酸!》有具体介绍过,大部分医疗险会除外承保,也就是乳腺方面的疾病是不能赔付的,其他疾病不影响,所以日后再因乳腺结节而发生的医疗费用,肯定是不能报销的。

它是保险公司拒赔的惯用“伎俩”,却常常被忽视

一些健康告知宽松的产品,某种病症没有问到,无需告知,可以正常投保,但以后也是会因为这种病症是既往症而拒赔的。

比如好医保?长期医疗险,健康告知只询问了主要重大疾病、慢性病,像乳腺结节是不涉及的,我们可以直接投保,但它明确约定了“被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病”属于责任免除范围,猫妹也咨询了好医保的官方客服,日后因乳腺结节发生医疗费用是会被算作既往症而不能报销的。

所以,我们会发现,除了健康告知,还有免责条款中既往症的制约,不容忽视。

总结一下,健康告知问了,你却没有如实告知,那肯定会因既往症而拒赔;健康告知没问,我们不告知也可以正常投保,但以后因这种病而发生的医疗费用仍然无法赔付。

是不是感觉到保险条款真的很复杂?稍有一个没注意到,就掉坑里了,所以才有很多人说,保险有两个不赔,这也不赔,那也不赔。

为了避免理赔风险,猫妹的建议是:

在身体健康的时候就尽早配置保险,尤其是年轻人,保费也便宜,可以选择的产品也多;

● 买保险的时候,除了健康告知,也记得关注下责任免除条款,别说看不懂,为了自己的钱,也要想办法看懂。

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责任编辑:张俊 SF065

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